הנני מבקש להשתתף במרתון תל אביב שיתקיים ב-26 בפברואר 2016 ("המרתון") כחלק מהעמותה, המרכז לחיילים בודדים ע"ש מייקל לוין ז"ל ("העמותה"), ולכן אני מצהיר ומתחייב לסעיפים הבאים:                                                                  

הנני מבקש עזרה מהעמותה בהרשמה ובהשתתפות במרתון.                                                                        
הנני מצהיר שהבנתי שאני רשום למרתון דרך העמותה ושהמרתון מאורגן אך ורק ע"י החברה שמארגן מרתונים.           
הנני מבקש להשתתף כחלק מהעמותה בתור מתנדב בלבד, וידוע לי שהעמותה הינה אך ורק מתווך להשתתפות שלי במרתון ואינה אחראית לנזקים כלשהם, שיכולים לקרות, בין אם זה נזק גופני, נזק לרכושי, תלונות, תביעות וכו'.          
הנני מצהיר שאימונים שאעשה לקראת המרתון הינם ביוזמתי, באופן אישי או כחלק מקבוצת אימונים של העמותה.                           

הנני מקבל את כל הסיכונים הקשורים לאימונים ומבין שהעמותה אינה נושאת בשום אחראיות.
                                                
הנני מצהיר שאין לי הגבלות רפואיות ושאין שום דבר שמונע ממני להתאמן לקראת המרתון.                                        
ידוע לי שהאימונים וההשתתפות במרתון עלולים להכיל סכנות טמונות לגופי אשר יכולים לכלול פגיעה פיזית ואף מוות.  אני מבין שהעמותה אינה נושאת בשום אחראיות הקשורה לנזק שיכול לקרות תוך כדי אימונים או המרתון, בישירין או בעקיפין, מכל סיבה שהיא.                                                                                                                                 
אני מבין את הסכנות שיכולות להיות בריצה על כבישים ציבוריים כולל הפוטנציאל לתאונות דרכים.
הנני מצהיר שהעמותה ממליצה שאבדוק את כל התנאים הקשורים להשתתפותי במרתון, כולל ביטוח, ושאני מבין שהעמותה אינה נושאת בשום אחראיות.